Title: 様式第14号
Author: 第一法規株式会社
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Company: 制作技術部

様式第14号（第21条関係）

下水道排水設備指定工事店変更届出書

　　　年　　月　　日
　　伊予市長　　　　　　　様

所　在　地　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　

伊予市下水道条例第19条の規定により、下水道排水設備指定工事店の指定内容に
変更があったので、関係書類を添えてお届けします。
| 指定番号 | 第             号

変更の区分

□名称の変更　　□所在地の変更　　　　　　□代表者の変更
□役員の変更　　□専属責任技術者の変更　　□電話の変更
□その他〔　　　　　　　　　　　　　　〕

| 変　　　　更　　　　前 | 変　　　　更　　　　後

(１)
（フ リ ガ ナ）
名称

(２)
所在地

〒

〒

(３)
（フ リ ガ ナ）
代表者氏名

(４)
役員の氏名

(５) 専属責任技術者 | | 様式第２号・別紙

(６)
電話

(７)
その他

※　(１)、(２)、(３)の変更の場合は、同時に指定工事店証書換え交付申請が必要となりますので、ご注意ください。

（裏面）

下記のとおり、変更の区分に応じて関係する書類を添付してください。
変更区分 | 添　付　を　必　要　と　す　る　書　類　等

(１) 名称

○定款又は寄附行為及び登記簿の謄本（法人）
○指定工事店証

(２) 所在地

○定款又は寄附行為及び登記簿の謄本（法人）
○住民票の写し（個人）
○営業所の平面図及び写真並びに付近見取図（様式第４号）
○指定工事店証

(３) 代表者氏名

○定款又は寄附行為及び登記簿の謄本（法人）
○住民票の写し（個人）
○条例第10条関連規定非該当誓約書（様式第３号）
○申請日直前２年の地方税に係る納税証明書
○指定工事店証

(４) 役員の氏名

○登記簿の謄本（法人）
○条例第10条関連規定非該当誓約書（様式第３号）

(５) 専属責任
　　技術者

○排水設備工事責任技術者専属者名簿（様式第２号・別紙）
○専属責任技術者証の写し
○専属を証するため、次の各号に掲げるいずれか一つの写し
・組合管掌健康保険被保険者証又は政府管掌健康保険被保険者証（国民健康保険証は除く。）
・雇用保険被保険者資格取得確認通知書及び保険料領収書
・賃金台帳又は源泉徴収簿若しくは所得税納付額領収書

(６) 電話 |
(７) その他 | ○参考となるもの