Title: 様式第２号
Author: 第一法規株式会社
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Company: 制作技術部

様式第２号（第５条、第６条関係）
別紙
下水道排水設備工事責任技術者専属者名簿

指　定
工事店

指定年月日

年　　　月　　　日

| 指定番号 | 第　　　　　　　　号

(フリガナ)
名称

| 所在地 | 〒

(フリガナ)
代表者氏名

| 電話 |
| 新規・解除の別 | □新　規　　□解　除
専属者氏名 | 住　　　　　　　　　　　所 | 登録番号 | 摘要
（　　　　　　　　） | 〒 | 第号 |
（　　　　　　　　） | 〒 | 第号 |
（　　　　　　　　） | 〒 | 第号 |
（　　　　　　　　） | 〒 | 第号 |
（　　　　　　　　） | 〒 | 第号 |
（　　　　　　　　） | 〒 | 第号 |
（　　　　　　　　） | 〒 | 第号 |
（　　　　　　　　） | 〒 | 第号 |
※　添付書類
１　下水道排水設備工事責任技術者証の写し
２　専属を確認できるものとして、次の各号のいずれか一つの写し
①　組合管掌健康保険被保険者証又は政府管掌健康保険被保険者証（国民健康保険証は除く。）
②　雇用保険被保険者資格取得確認通知書及び保険料領収書
③　賃金台帳又は源泉徴収簿若しくは所得税納付額領収書
※　注　意
１　伊予市に登録している責任技術者は、同時に責任技術者証書換え交付申請が必要となる場合があります。
２　氏名欄の上段には、ふりがなを記入してください。