様式第４号（第５条関係）

下水道排水設備指定工事店所在地等図
平面図	※間口及び奥行の寸法、机の配置状況等を記入のこと。	
	面積＝　　　　㎡　	
付近見取図	※最寄りの駅からの目標を入れるなど、わかりやすく記入のこと。	
〔　　　　　駅下車　□バス　□徒歩　□　　　　　にて約　　　分〕	
　※　写真は、営業所の外部及び内部の状態がわかるものを数枚添付してください。