様式第４号（第22条関係）

退　職　願

　　　年　　　月　　　日

（宛先）任命権者

所　属　
階　級　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　

　下記の理由により退職したいので承認願います。

記

１　退職理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
２　退職期日　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　
３　退職報償金振込口座（勤務年数５年以上の者のみ記入）
　　　※退職団員名義のものを記入してください。
　①　金融機関名
　　　　　　　　　　　　　　　銀行・信用金庫　　　　　　支店
　　　　　　　　　　　　　　　　農協・信漁連　　　　　　支所
　②　口座番号
　　　　　　　　普通・当座　　　　　　　　　　　　　　　　　
　③　連絡先（電話番号）　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（備考）
１　団長にあっては市長、団員にあっては団長に提出してください。
２　貸与品は、退職後10日以内に返却してください。
３　次に該当する消防団員には、退職報奨金が支給されません。
⑴　禁固以上の刑に処せられた者
⑵　懲戒又は分限処分を受けたことにより退職した者
⑶　勤務成績が特に不良であった者
⑷　その他退職報奨金を支給することが不適当と認められる者