伊予市下灘コミュニティセンター施設
使用許可申請書	決裁	所長	次長	係長	受付	

	

令和　　年　　月　　日
伊予市長　　　　　　　　　様

住　所
団体名
申請者　氏名（代表者名）　　　　　　　　　
電話番号
	
次のとおり施設を使用したいので申請します。	申請者
の区分	□ 市内　□ 市外	
使用施設	□ 小会議室（和室）　□ 相談室（応接室）　□ 健康教室
□ 調理室　　　　　　□ 大ホール	
使用日時	令和　　　年　 月　 日（　 曜日）から
令和　　　年　 月　 日（　 曜日）まで	□ 8時30分～12時
□ 12時 ～ 17時
□ 17時 ～ 22時	
使用目的
・内容等	目的･内容		使用人数	
			人	
	冷暖房使用	□ 使用する。 　□ 使用しない。	
	飲食使用	□ 飲食を主とする会合に使用　□ 飲食しない。	
使用備品等	□ 机　□ 椅子　□その他（　　　　　　　　　　　　　　 ）	
会場責任者
（連絡者）	□ 申請者と同じ。(＊申請者と異なる場合は、氏名等を記入)	
	ﾌﾘｶﾞﾅ		電話
番号	（　　　）
　　　－	
	氏 名				
※使用料の減免を申請する場合は、記入してください。	□ 次の理由により使用料の減免を受けたいので申請します。	
	申 請 理 由	□	公民館が、社会教育法第22条に規定する事業を行うため
□	市又は市の機関が共催する事業であって、施設の設置目的に従って使用するため
□	社会教育関係団体として教育委員会に登録した団体が、施設の設置目的に従って使用するため
□	その他（※事業内容等を具体的に記入してください。）
　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　	
（注）
１　市内とは、市内に住所を有する個人若しくは法人又は団体（市内に事務局を置き、構成員の過半数が市内に住所を有するものに限る。）が使用する場合をいい、市外とはその他の場合をいう。
２　使用目的・内容等が物品等の販売を目的とする営利活動等の場合は、施設の使用はできません。