委　　任　　状

私は、下記の者を代理人と定め、次の事項を委任します。

　　　代理人の住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　代理人の氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　

委任の内容
　　　１．下水道排水設備工事責任技術者の登録手続き
　　　２．下水道排水設備工事責任技術者証の受領

　　令和　　年　　月　　日

　　　委任者の住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　委任者の氏名