様式第２号（第５条、第６条関係）

下水道排水設備指定工事店指定申請書

　　　　年　　月　　日　
　伊予市長　　　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　

伊予市下水道条例第８条に定める下水道排水設備指定工事店の指定を受けたい　ので、条例第９条の規定により関係書類を添えて申請します。
	新規・更新の別	□新　規　　□更　新	

指　定
工事店	更新の
場合のみ	指定年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
		指定番号	第　　　　　　号	
	(フリガナ)
名称		
（営 業 所）	所在地	〒
	
	(フリガナ)
代表者氏名		
	電　　　話		
	e-mail		
そ　の　他		
	
連　　帯　　保　　証　　書
今般の伊予市下水道排水設備指定工事店の指定の申請に当たり、申請者がその業務上　において、貴市に対し損害を与えたときは、私が連帯し一切の損害額を弁償することを　保証します。

　　年　　月　　日
住　所　　 　 　　　　　　　　　　　　　
連帯保証人
氏　名　　　　　 　 　　　　　　　　　㊞
	
　※　連帯保証人は、印鑑登録印を押印してください。

　（裏面）
　※　次に定める書類を添付してください。
１　下水道排水設備工事責任技術者専属者名簿（様式第２号・別紙）及び責任技術者証の写し並びに雇用関係を証する書類
２　伊予市下水道条例第10条第１項第４号アからエまでのいずれにも該当しない者であることを誓約する書類（様式第３号）
３　法人にあっては、定款又は寄附行為及び登記簿の謄本、個人にあってはその住民票の写し
４　営業所の平面図及び写真並びに付近見取図（様式第４号）
５　工事の施工に必要な設備及び器材の所有を証する書類（様式第５号）
６　申請日直前２年の地方税に係る納税証明書
７　連帯保証人の印鑑登録証明書
８　下水道排水設備指定工事店証（更新の場合のみ）