伊予市秦皇山休養施設使用許可申請書	
　　年　　月　　日

伊予市長　　　　　　　　　　様

住　所
団体名
申請者　氏名（代表者名）　　　　　　　　　　
電話番号
	
次のとおり施設を使用したいので申請します。	
使用目的
・内容		使用人数	
		人	
休養施設使用期間	年　　月　　日（　　曜日）から
年　　月　　日（　　曜日）まで	（　　　日間）	
使用施設
及び
使用日時	施 設 名 等	使用数	日時及び使用時間	
	□ ログハウス	８人用	棟	日	時　分から	時間
分 	
		６人用	棟	日	時　分まで		
	□ 休養センター	団体使用	人	日	時　分から	時間
分 	
		個人使用	人	日	時　分まで		
	□ キャンプ場	区画	日	時　分から	時間
分 	
			日	時　分まで		
	□ バーベキューハウス	12人用	席	日	時　分から	時間	
		６人用	席	日	時　分から	時間	
	使用特記事項		
使用備品等		
責 任 者
(連絡者)	□ 申請者と同じ。(＊申請者と異なる場合は、氏名等を記入)	
	ﾌﾘｶﾞﾅ		電話
番号	（　　　）
　　　－	
	氏 名				
※使用料の減免を申請する場合は、記入してください。	□ 次の理由により使用料の減免を受けたいので申請します。	
	申 請 理 由	□ 市又は市の機関が共催する事業であって、施設の設置目的に従って使用するため
□ その他（※事業内容等を具体的に記入してください。）