課税免除又は不均一課税を受けようとする固定資産の内訳書
１　土地
所在地	取得年月日
（契約年月日）	特別償却設備である家屋又は構築物の建設着手年月日	土地の取得面積 (ｱ)
（㎡）	土地の取得価格
（円）	(ｱ)のうち特別償却設備である家屋敷地面積　
　　　（㎡）	備　考	

							
合　　計							
備考　地域再生法第17条の６の地方公共団体等を定める省令第１条に規定する公示日以後に取得したものに限り、かつ、その取得の日の翌日から起算して１年以内に当該取得した土地を敷地とする特別償却設備である家屋又は構築物の建設の着手があった場合に限り記載すること。

２　家屋
所在地	用　途	構　造	床面積
（㎡）	取得年月日	減価償却開始年月日	取得価額
（円）	耐用年数
（年）	備　考	

									
合　　計									
備考　地域再生法第17条の２第３項の規定による認定を受けた日から同日の翌日以後２年を経過する日まで（同日までに同条第６項の規定により当該認定を取り消されたときは、その取り消された日の前日まで）の間に、新設し、又は増設した特定業務施設の用に供される家屋及び附属設備を記載すること。

３　償却資産
種　類	名　称	取得年月日	減価償却開始年月日	取得価格
（円）	耐用年数
（年）	備　考	

							

							

							

							
							
合　　計						
備考
１　地域再生法第17条の２第３項の規定による認定を受けた日から同日の翌日以後２年を経過する日まで（同日までに同条第６項の規定により当該認定を取り消されたときは、その取り消された日の前日まで）の間に、新設し、又は増設した特定業務施設の用に直接供される償却資産（所得税法施行令第６条第２号から第７号まで又は法人税法施行令第13条第２号から第７号までに掲げる固定資産（構築物、機械及び装置、船舶、航空機、車両及び運搬具並びに工具、器具及び備品）を記載すること。
２　「種類」の欄には、構築物（１）、機械及び装置（２）、船舶（３）、航空機（４）、車両及び運搬具（５）並びに工具、器具及び備品（６）のうち、該当する番号を記入すること。