掲載日：2026年7月14日

居宅（介護予防）サービス計画作成依頼変更届書の提出について

居宅（介護予防）サービス計画作成依頼変更届出書とは、被保険者が「どこの支援事業所にケアプランの作成を依頼しているのか」を届けるものです。この届出をすることで、事業所は居宅介護［介護予防］支援費(ケアプラン作成料)の請求を行うことができ、また、被保険者証に事業所の情報が記載されます。

届出が必要なとき

  • 被保険者が初めて介護サービスを利用するとき
  • 今までとは異なる支援事業所にケアプランの作成を依頼することとなったとき
  • 新たに伊予市の被保険者となったとき（例：転入・転居(他市特例解除)、介護扶助を利用している方が65歳に到達したことによるもの）
  • 新規認定、更新、区分変更申請により、介護区分が変わるとき

ご注意ください

  • 届出書が市に到達した日が届出日となり、届出日はさかのぼりません。
    住民票の移動を伴う市外からの転入の場合のみ転入日から14日以内の届出であれば、転入日まで届出日をさかのぼることができます。
  • 届出日のさかのぼりはできませんので、閉庁日（土日・祝祭日）付けの届出は、事前に提出してください。
  • 郵送の場合の届出日（受付日）は、原則、届出書が長寿介護課へ到着した日となります。届出日（受付日）が到着した日では不都合な場合は、あらかじめお電話等で長寿介護課へご相談ください。
  • （介護予防）小規模多機能型居宅介護についても、要支援⇔要介護の変更があった場合、居宅届を再度提出する必要があります。
  • 失念等により、届出の提出が遅れた場合などは、電話等で長寿介護課へご相談ください。

届出書類

窓口での届出

窓口へ申請書を持参した場合、新しい介護保険被保険者証を原則その場で発行しお渡しします。

郵送での届出

郵送で提出した場合、新しい介護保険被保険者証を原則被保険者本人宛に郵送します。

  • 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼変更届出書（PDF：107KB）
  • 本人の介護保険被保険者証（原本）
  • 本人の個人番号カード（両面）または通知カードの写し（ない場合も受付できます。）
  • 提出者の本人確認書類（公的機関が発行したもので、運転免許証など顔写真入りのものであれば1種類、それ以外の場合は2種類）の写し
  • 返信用封筒、切手（介護保険被保険者証を担当ケアマネジャーの所属事業所宛に送付希望の場合）

住所地特例対象者の提出先について

自治体により、様式など異なることがありますので、被保険者証に記載の介護保険者に確認をお願いします。

要介護の場合

居宅介護支援事業所が直接、介護保険者に届出してください。
【例】他市（A市）が介護保険者の場合（伊予市の住所地特例施設に入所）
　→A市に届出してください。（A市の様式）

要支援、事業対象者の場合

被保険者の住所地の介護保険者に届出してください。
【例】伊予市が介護保険者の場合（A市の住所地特例施設に入所）
　→被保険者の住所地の介護保険者（A市）に提出し、A市から伊予市に郵送（伊予市の様式）

【例】他市（B市）が介護保険者の場合（伊予市の住所地特例施設に入所）
　→伊予市に届出し、伊予市からB市に郵送（B市の様式）

関連リンク