掲載日：2021年5月17日

自己負担額証明書交付申請について（高額医療合算介護サービス費）

高額医療合算介護（介護予防）サービス費等支給申請は、基準日7月31日時点で加入されている健康保険の保険者へ申請することとなっておりますが、伊予市以外の保険者へ申請をする方は、伊予市で介護サービスを利用された分の自己負担額証明書が必要な場合があります。自己負担額証明書が必要な方は、以下の申請手続きをお願いします。

 

申請に必要なもの（郵送申請可）

• （様式）高額医療合算介護（介護予防）サービス費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書（PDF：132KB）
• （記入例）高額医療合算介護（介護予防）サービス費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書（PDF：147KB）
• 申請者の本人確認書類（公的機関が発行したもので、運転免許証など顔写真入りのものであれば1種類、それ以外の場合は2種類）※郵送の場合は、写しを同封してください。
• 提出代行者の本人確認書類（公的機関が発行したもので、運転免許証など顔写真入りのものであれば1種類、それ以外の場合は2種類）※郵送の場合は、写しを同封してください。
• 申請者の個人番号カード又は通知カード（わからない場合は、提出時にお申し出ください。）
• 申請者の本人振込口座がわかるもの（預金通帳など）※郵送の場合は、支店名や口座番号等が記載されたページの写しを同封してください。

上記の申請者は、自己負担額証明書の発行対象である高額医療合算介護（介護予防）サービス費等支給対象者本人を指します。

相続人の方が申請をされる場合は申請書の記入方法が異なりますので、一度ご連絡ください。

提出先

• 長寿介護課
• 中山地域事務所
• 双海地域事務所

その後のお手続きについて

自己負担額証明書は、高額医療合算介護（介護予防）サービス費等支給申請書に添付いただき、基準日7月31日時点で加入されていた健康保険の窓口へのご提出が必要です。