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掲載日：2024年4月17日
（主に事業所向け）要介護認定等における情報の提供について
介護保険被保険者の心身の状況に応じた適切なケアプラン作成のため、被保険者の要介護・要支援認定の資料を計画作成事業者に対して提供しています。（郵送申請可）
提供対象資料
- 認定調査票
- 主治医意見書
- 認定審査会記録
提供対象者
- 本人
- 本人の親族または法定代理人
- 本人と契約を締結（または締結を予定）している介護サービス計画若しくは介護予防サービス計画の作成を行う事業者（地域包括支援センターが委託する居宅介護支援事業者を含む。）またはその他市長が必要と認める事業者
申出の手続き
- 「要介護認定等の資料提供に係る申出書（PDF：133KB）」（別記様式）の申出者欄、被保険者欄および提供資料欄を記載してください。
- 本人以外が申出する場合は、本人同意書に本人が署名してください。（本人の身体的な理由により署名が困難な場合は、代筆者の氏名等を記載してください。）
郵送での申請も可能です。郵送の場合は申出書に提出者の本人確認書類の写し及び返信用封筒（長形3号、94円切手を貼ったもの）を同封してください。
申出者の確認
- 運転免許証など本人であることを証明することができる公的な書類（介護支援専門員証を含む。）
- 事業所職員の場合は、併せて事業所職員証、名刺等、事業所所属が確認できる書類
遵守事項その他
資料提供を受けたときは、申出書の裏面に記載の遵守事項を守り適正に管理してください。違反した場合は今後の資料提供が受けられなくなります。
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