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掲載日:2021年4月1日

高額療養費

国民健康保険に加入している方の医療費が限度額を超えたとき、その超えた分が高額療養費として支給されます。この高額療養費には、月ごとに計算される方法と1年間で計算される方法とがあります。

高額療養費(月間)

1カ月(1日から末日まで)あたりの医療費の自己負担額が限度額を超えたとき、申請により超えた分が支給されます。なお、診療するときに限度額適用認定証を提示した場合は、原則支給はありません。

申請方法

診療を受けた月から約3カ月後に、世帯主に対して申請のご案内の文書を送付します。必要なものを持って申請してください。なお、請求できる期間は、診療月の翌月1日から2年間です。

  • 医療機関等からの請求が遅れた等の理由により、案内が遅れる場合があります。

必要なもの

  • 案内文書
  • 案内文書に記載された医療機関の領収書等
  • 世帯主名義の振込先のわかるもの
  • 国民健康保険被保険者証
  • 届出人の本人確認できるもの
  • 世帯主及び対象者のマイナンバーが確認できるもの

案内文書には、高額療養費の支給予定額が記載されていますが、世帯の所得の状況及び世帯構成の変動等により金額が変わることがありますので、ご了承ください。

また、申請の際、案内文書に記載された医療機関の領収書等を提示できなかった場合、支給額が減額されることがあります。医療機関によっては再発行できませんので、領収書は大切に保管してください。

計算方法

高額療養費(月間)の計算方法は年齢によって変わります。それぞれ計算のポイントを踏まえて、自己負担限度額を超えた分が支給されます。

70歳未満の方

計算のポイント
  • 1カ月(1日から末日まで)ごとの医療費で計算されます。
  • 医療機関ごとで計算されます。(全ての医療機関の医療費の合計ではありません)
  • 同じ医療機関でも入院と外来、医科と歯科は別計算です。
  • 院外処方による調剤は、処方箋を出した病院と合算できます。
  • 入院したときの差額ベット代や食事代、保険適用のない治療等は対象外です。
  • 同じ世帯で21,000円以上の自己負担が複数あった場合は、計算の対象となります。
自己負担限度額
所得区分 自己負担限度額(3回目まで) 4回目以降

【ア】所得が901万円を超える

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%

140,100円

【イ】所得が600万円を超え901万円以下

167,400円+(総医療費-558,000円)×1%

93,000円

【ウ】所得が210万円を超え600万円以下

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%

44,400円

【エ】所得が210万円以下

(住民税非課税世帯を除く)

57,600円

44,400円

【オ】住民税非課税世帯

35,400円

24,600円

  • 所得とは、国民健康保険税の算定の基礎となる「基礎控除後の総所得金額等」のことです。また、同じ世帯にいる国民健康保険の方全員の所得を合計します。
例)所得区分ウの方の総医療費が100万円だった場合

自己負担限度額は、80,100円+(1,000,000円-267,000円)×1%=87,430円です。

病院には3割の30万円を支払いますが、限度額を超える額が300,000円-87,430円=212,570円になりますので、後日申請により支給されます。

70歳から74歳までの方

計算のポイント
  • 1カ月(1日から末日まで)ごとの医療費で計算されます。
  • 外来は個人単位で、入院を含む限度額は世帯単位で計算されます。ただし、所得区分が現役並みの方はこの区別はありません。
  • 医療機関や診療内容の区別なく、医療費を合算できます。
  • 入院したときの差額ベット代や食事代、保険適用のない治療等は対象外です。
自己負担限度額

所得区分

個人単位(外来のみ)

世帯単位(入院含む)

【現役並みⅢ】課税所得690万円以上

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
【多数回該当:140,100円】

【現役並みⅡ】課税所得380万円以上690万円未満

167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
【多数回該当:93,000円】

【現役並みⅠ】課税所得145万円以上380万円未満

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
【多数回該当:44,400円】

【一般】課税所得145万円未満

18,000円

(年間上限:144,000円)

57,600円

【多数回該当:44,400円】

【低所得Ⅱ】

8,000円

24,600円

【低所得Ⅰ】

8,000円

15,000円

  1. 低所得Ⅱとは、市県民税が非課税世帯で低所得Ⅰ以外の方です。
  2. 低所得Ⅰとは、市県民税が非課税世帯のうち、世帯全員の所得が0円になる世帯です。なお、年金収入のみの方は、その額から80万円を控除した額が0円であれば該当になります。
  3. 多数回該当とは、過去12カ月間に世帯単位によって計算された高額療養費の支給が、4回以上になった場合です。
  4. 年間上限とは、8月から翌年7月までの累計額に対して適用される限度額です。
お知らせ

高額療養費制度の見直しにより、自己負担限度額の区分や金額等について、平成29年8月と平成30年8月に段階的に変更されました。

平成29年7月以前(PDF:53KB)

平成29年8月から平成30年7月分まで(PDF:62KB)

申請窓口

伊予市市民課、中山地域事務所、双海地域事務所

高額療養費(外来年間合算)

月ごとの高額療養費の支給とは別に、年間の医療費についても限度額が設けられています。

70歳以上の、基準日(7月31日)時点で所得区分が一般・低所得Ⅰ・Ⅱに該当した方で、前年8月1日から7月31日までの外来の自己負担額の合計が14万4,000円を超えた場合、その超えた分が支給されます。

  • 計算期間のうち、国民健康保険に加入していなかった期間は支給対象になりません。

計算のポイント

  • 支給対象になる医療費は、外来診療に限ります。ただし、治療用補装具等の療養費は含まれます。
  • 70歳以上の方の自己負担額を、個人単位で合算します。
  • 月ごとの高額療養費の支給を受けることができる場合、その額を除きます。
  • 申請後に改めて本計算を行い、支給額が決定するため、案内に記載されている見込額から変更がある場合があります。また、支給までに数カ月を要しますので、ご了承ください。

申請方法

基準日時点で加入している健康保険によって申請先が異なります。請求できる期間は原則基準日の翌日から2年以内です。

  • 期間中にお亡くなりになられた場合は、死亡日の翌日から2年以内です。

基準日時点で伊予市国民健康保険に加入している方

支給対象の方にご案内の文書を送付します。伊予市市民課へ申請してください。

必要なもの
  • 案内文書
  • 世帯主名義の振込先のわかるもの
  • 国民健康保険被保険者証
  • 届出人の本人確認できるもの
  • 世帯主及び対象者のマイナンバーが確認できるもの
  • 自己負担額証明書(計算期間中に他の医療保険に加入されていた場合のみ)

計算期間中に伊予市国民健康保険以外の健康保険に加入していた期間がある場合、市ではその期間中の自己負担額が把握できないため、支給対象であっても案内ができない可能性があります。以前の健康保険で「自己負担額証明書」の交付を受け、それを添えて申請いただくようお願いします。

  • 計算期間中に複数の健康保険に加入していた場合、それぞれの健康保険で証明書が発行されます。

基準日時点で伊予市以外の健康保険に加入している方

基準日時点で加入している健康保険へ申請してください。その際、計算期間中に伊予市国民健康保険に加入していた期間がある場合、「高額療養費(外来年間合算)自己負担額証明書」を発行しますので、伊予市市民課まで申請してください。

  • 自己負担額証明書の即日交付はできません。後日、ご自宅へ郵送します。

申請窓口

伊予市市民課

お問い合わせ

市民福祉部市民課国民健康保険担当

伊予市米湊820番地

電話番号:089-982-1113

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